Imię *

Nazwisko *

Kraj / region *Wybierz kraj/region…AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktydaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelauBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBoliwiaBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBrazzavilleBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDemokratyczna Republika KongaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEswatiniEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria PołudnioweGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesotoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMjanmaMołdawiaMonakoMongoliaMontserratMozambikNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPółnocna MacedoniaRepublika CzeskaRepublika DominikańskaRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaRepublika Zielonego PrzylądkaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSudanSudan PołudniowySurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTerytoria palestyńskieTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWęgryWietnamWłochyWspólnota DominikiWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze (USA)Wyspy Dziewicze (Wielka Brytania)Wyspy Heard i McDonaldWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieZjednoczone Królestwo (UK)

Ulica *

Nr mieszkania, lokalu, itp. (opcjonalne)

Miasto *

Województwo / Region (opcjonalne)

Kod pocztowy *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Inne uwagi, bądź pytania (wprowadź dodatkowe informacje, które mogą być ważne dla lekarza): (opcjonalne)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usługi. * Tak Nie

Wyrażam zgodę na kontakt w celu udzielenia teleporady. * Tak Nie

Oświadczam, iż mój stan zdrowia/stan zdrowia pacjenta w mojej ocenie nie jest stanem zagrożenia życia lub nagłego, poważnego pogorszenia stanu zdrowia. Rozumiem, iż w przypadku wystąpienia stanu zagrożenia życia lub nagłego poważnego pogorszenia stanu zdrowia należy natychmiast skontaktować się z pogotowiem ratunkowym 999 lub 112 *

Przeczytałem/am i akceptuję regulamin. *

Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości i akceptuję to, że w przypadku złożenia przeze mnie za pośrednictwem formularza elektronicznego zamówienia na receptę na leki zawierające środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1 i odmowy wystawienia przez lekarza recepty, na podstawie powołanego powyżej Rozporządzenia Ministra Zdrowia, uiszczona przeze mnie opłata za świadczenie usług medycznych nie zostanie mi zwrócona i będzie należna usługodawcy. Lekarz, nie wystawi recepty bez uprzedniego przeprowadzenia badania pacjenta, na leki zawierające środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 roku w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje. Wyjątkiem jest sytuacja, w której lekarz wystawi receptę niezbędną do kontynuacji leczenia, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta na podstawie dokumentacji medycznej nie starszej niż trzy miesiące. *

Jestem świadomy(a), że nie przedstawiłem(am) dokumentacji medycznej uzasadniającej wystawienie recepty. Zostałem(am) poinformowany(a), że bez niej świadczenie nie może zostać udzielone. *